Jan 07, 2025 1:14 AM
Jan 17, 2025 5:54 AM

尿路梗阻

上尿路下尿路最严重的都是：肾衰竭
上尿路最常见---肾积水
下尿路最常见---尿潴留

尿路梗阻
最常见并发症--感染；
最严重并发症--肾衰；

肾积水和尿潴留是尿路梗阻的不同表现，不算并发症

患者男，76岁，尿频、尿急、夜尿增多，排尿困难两个月（前列腺增生典型症状），考虑为前列腺增生可能性大，常发生于移行带（E对），而前列腺癌多发生于外周带（B错）。前列腺囊（A错）是前列腺表面的筋膜鞘，前列腺增生时常不累及此处。不同部位的前列腺纤维性基质（C错）在形态上有所不同，分别称为中央基质及周围基质，这种形态上的不同，也分别担负着不同的输出功能。前列腺中央区（D错）是指前列腺的中央部位，当出现异常信号时，常见原因是前列腺炎、前列腺囊肿、前列腺癌等。

移行区增生，外周区癌变

补一个宫颈癌是移行区，跟前列腺反过来，跟男女性别反过来一样

前列腺癌好发部位：外周带
前列腺增生好发部位：移行带

宫颈癌好发部位：宫颈柱状上皮和鳞状上皮交界处
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病因

尿潴留的病因可分为机械性梗阻和动力性梗阻。
其中机械性梗阻最多见，包括良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈挛缩、各种原因引起的尿道狭窄、肿瘤和尿道结石（E对）等。
动力性梗阻包括脊髓（B错）或马尾损伤、直肠肛管手术损伤副交感神经分支、腰麻（A错）术后等。此外阿托品（C错）、山莨菪碱等药物可松弛平滑肌，导致排尿困难引起尿潴留。

腹泻或长期使用利尿剂（D错）一般不会引起急性尿潴留。

前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需急诊导尿处理

诊断

可同时了解肾积水患者的肾功能及其梗阻程度的检查方法是放射性核素肾图（E对）。
逆行肾盂造影（A错）、CT（C错）、B超（D错）主要用于明确梗阻部位及肾积水情况。MRI（B错）水成像虽对梗阻定位有极大帮助，但其价格昂贵，成像时间长等因素限制了临床应用。

选肾图
放射性核性肾图可测定肾积水患者肾小管分泌功能，显示上尿路有无梗阻及梗阻的程度，还可测定分肾肾功能。
逆行肾盂造影适用于ivu 显影不佳者，主要用于尿路透光结石，肾结核的诊断。

在这种题上跌了无数次跟头，前排提示泌尿系的辅助检查真特么恶心。
题目没有结核，只有肾积水，可以选肾图，题目有结核，肾积水，ivu看不清，选逆行。

肾积水，首选B超，确诊IVU，放射性核素区分肾积水和肾囊肿，了解实质肾损害程度及分侧肾功能。
肾结核，IVU了解分肾功能，病变程度和范围。
肾损伤，首选CT。

总结：肾图，静脉尿路造影都可观察肾功能，梗阻程度和病变范围，但是肾结核用肾图做看不清，选择静脉尿路造影。
逆行静脉造影相比前列者次了一点，看不了肾功能，但是可以观察病变范围和梗阻程度。

前列腺增生患者最重要的症状是排尿困难（B对），由于前列腺移行带增生，腺体突向后尿道，使前列腺部尿道伸长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难。尿潴留（A错）、尿失禁（C错）主要见于症状较重、梗阻明显的患者。无痛性肉眼血尿（D错）多见于泌尿系肿瘤，前列腺增生患者中较少见。尿频、尿急、尿痛（E错）多见于前列腺增生合并感染或结石的患者。最早：尿频 最重要：进行性排尿困难 最严重并发症：急性尿潴留

最早：尿频（结核也是）
最重要：进行性排尿困难
最严重并发症：急性尿潴留

前列腺增生最重要的症状是进行性排尿困难（E对），典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。尿频（A错）是前列腺增生最常见的早期症状。当前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿急（B错）、尿痛（C错）症状。前列腺增生梗阻严重时，可继发尿潴留（D错）。

前列腺增生：
最早➡️尿频（夜尿增多）
最主要➡️进行性排尿困难

前列腺炎
最早尿频
最重要排尿困难
最严重尿潴留

早期：增生前列腺充血刺激
后期：梗阻加重👉🏻残余尿量多👉🏻膀胱有效容量减少👉🏻尿频加重
其他原因：逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低/逼尿肌不稳定👉🏻尿频更加明显➕尿失禁

患者老年男性，排尿不畅，根据临床表现、病史、辅助检查，诊断为前列腺增生。前列腺增生通常做直肠指检、超声、尿流率检查和血清前列腺特异性抗原测定。尿流率检查（A对）可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在150ml以上，如最大尿流率＜15ml/s表明排尿不畅；如＜10ml/s则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。如需进一步了解逼尿肌功能，明确排尿困难是否由于其他膀胱神经源性病变所致，应行尿流动力学检查。IVU、CTU和膀胱镜检查（B错）等，可以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。残余尿更加反映膀胱收缩的能力，即能不能把尿挤干净，侧面反映路通不通 尿流率就直接看路通不通（C错）。

尿流率 检测前列腺增生的程度
<15排尿不畅
<10严重梗阻

残余尿更加反映膀胱收缩的能力，即能不能把尿挤干净，侧面反映路通不通
尿流率就直接看路通不通，侧面看膀胱
一般要二者结合综合判定

充盈性尿失禁指膀胱失去收缩能力，呈慢性扩张，并且从未完全排空，当膀胱过度充盈后，尿液不能自主控制而从尿道口冲出，常见于各种慢性尿潴留，男性以前列腺增生（C对）最为常见。使用利尿剂（A错）后尿量增多，排尿增多且受患者意识控制，不属于尿失禁。输尿管结石（B错）主要表现为肾绞痛和血尿。下尿路感染（D错）多引起急迫性尿失禁。直肠脱垂（E错）主要症状为直肠粘膜自肛门脱出，伴有排便不尽和下坠感，不会出现充盈性尿失禁。

直肠脱垂 压力性尿失禁
前列腺增生 充盈性尿失禁
下尿路感染 急迫性尿失禁

💖机械因素：最常见的是前列腺增生；其次是肿瘤 结石
💕动力因素：
麻醉及手术后
中枢神经或周围神经损伤
平滑肌松弛剂 阿托品
长期用利尿剂

青少年女性患者，左腰部胀痛不适，B超发现左肾积水6cm×4cm，上尿路未见结石，结合患者病史和相关检查，应诊断为左肾积水。为明确诊断，最有价值的检查是静脉尿路造影（IVU）（C对）。腹部CT（A错）能清楚显示肾积水程度和肾实质萎缩情况，但价格昂贵，一般不作为首选。腹部X线平片（B错）主要用于尿路结石的检查，一般不用于肾积水。逆行肾盂造影（D错）主要用于IVU患肾显影不清晰的患者。放射性核素肾图（E错）主要用于鉴别肾积水和肾囊肿。

1.肾积水：

老年男性继发性肾积水伴肾功能不全，最可能的原因是良性前列腺增生（A对），该疾病最常见的症状是排尿困难，可继发出现肾积水、肾功能不全。上尿路肿瘤、输尿管炎症、泌尿道结核、上尿路结石均可出现肾积水伴肾功能不全，但往往伴有肿瘤（血尿、乏力、体重下降）（B错）、炎症（感染发热）（C错）、结核（低热、盗汗）（D错）、结石（排尿时疼痛）（E错）的相关症状。

双肾都积水才会肾功能不全，一侧就算积水完全坏死，对侧肾是好的肌酐也是正常，结石或者肿瘤一般都是单侧，所以考虑下尿路梗阻导致双肾积水

老年男性患者，饮酒后不能自行排尿，体检见耻骨上包块，有轻压痛，考虑可能为急性尿潴留。患者为老年男性，有饮酒史，故该患者最可能的病因是前列腺增生。前列腺增生是老年男性排尿障碍原因中最为常见，饮酒可使前列腺突然充血、水肿，使其梗阻症状加重。。为明确病因，最简便的影像学检查是B超（C对），B超可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可以测定膀胱残余尿量。
CT（A错）、MRI（B错）主要用于泌尿系肿瘤的排除诊断。KUB（D错）、膀胱造影检查（E错）对前列腺增生的诊断价值不大。

首选直肠指检
首选影像学检查 B超
确诊 穿刺活检
看梗阻程度 尿流率 小于15排尿不畅 小于10排尿困难。

治疗

尿潴留指膀胱内充满尿液而不能排出。急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。其最常用的处理方法是导尿术，急性阑尾炎术后患者下腹部切口疼痛以及病人不习惯卧床排尿等因素均可引起尿潴留，患者膀胱尿道无神经、器质性及梗阻等病变，此时，应辅助病人起床，试行自行排尿，尽早下床行动，如若不成功，再行置管导尿，且注意缩短导尿管留置时间，以防医源性尿道感染。尿潴留属下尿道梗阻症状，应用利尿剂（D错）不但不会缓解病情，反而会加重急性尿潴留。耻骨上膀胱穿刺（A错）临床上既可以以此留取最可靠标本尿：多用于新生儿及截瘫病人，又可以治疗不能插入导尿管的急性尿潴留病人。

不到万不得已不要导尿，毕竟有创操作，阑尾术后尿潴留一般是因为麻药没过劲，热毛巾敷肚子或者下床自己排一般都能解决，答案里的留置尿管这么多天很没有必要

尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能排出，急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿，最常用的处理方法是耻骨上穿刺造瘘（E对）。
尿潴留属下尿道梗阻症状，利尿（A错）不但不会缓解病情，反而会加重急性尿潴留。针灸（B错）可用于动力性尿潴留，较少使用。膀胱穿刺抽尿（C错）、膀胱造瘘（D错）多用于不能插入导尿管的急性尿潴留病人。

解析应该错了
第九版p553
❤️“急性尿潴留病人在不能插入导尿管时，可采用粗针头耻骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液。”
❤️“如需持续引流尿液，可在局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘。”
❤️“若无膀胱穿刺造瘘器械，可行耻骨上膀胱切开造瘘术。”

首选导尿术，是最简便的方法
不能插入导尿管时，粗针头耻骨上膀胱穿刺
需要持续引流尿液，局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘
无膀胱穿刺造瘘器械，耻骨上膀胱切开造瘘

患者中年男性，反复左腰部胀痛6个月，疼痛加重伴高热1周（提示肾脏炎症性疾病），经抗炎治疗后症状无缓解。左腰部触痛明显。既往有左肾绞痛、血尿病史。血常规： WBC11.2✕10⁹/L（正常值4～10✕10⁹/L），N0.80（正常值0.4～0.75）。尿常规：WBC（++++）（正常不可见）。B超和KUB检查提示左输尿管上段结石，长径1.5cm，平第四腰椎横突，左肾重度积水。结合患者病史、症状及实验室、影像学检查，考虑诊断为上尿路梗阻、左肾积水。尿路结石合并肾积水时，首先解决肾积水问题，采取肾穿刺造瘘（D对）引流尿液，以利于控制感染和改善肾功能。输尿管切开取石（A错）适用于＞2cm输尿管结石；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。经皮肾镜碎石取石（B错）适用于所有需手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石。体外冲击波碎石（C错）适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石但禁用于结石远端尿路梗阻及尚未控制的泌尿系感染。输尿管镜碎石取石（E错）适用于中、下段输尿管结石，ESWL失败的输尿管上段结石，X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石。

看到重度积水 尿毒症 反正首先造瘘就对了

双侧尿路结石处理原则:
①双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧；②一侧肾结石，一侧输尿管结石，先处理输尿管结石；
③双侧肾结石先处理容易取且安全的；肾功能极差、梗阻严重，先行肾造瘘。

  1. 结石合并肾积水，先处理肾积水
    1. 轻中度：先处理结石
    2. 重度：造瘘
    3. 有感染：置尿管，抗感染
  2. 双侧结石
    1. 一侧肾一侧输尿管结石：先管后肾
    2. 双侧肾：先易后难
    3. 双侧管：先难后易
  3. 输尿管取石手术（不是肾）
    1. 上段：
      1. ＜0.6：喝水； #？
      2. 0.6-2：体外冲击波；
      3. ＞2：腹腔镜
    2. 中下段：
      1. 0.6-2：输尿管镜
      2. ＞2：腹腔镜
        Pasted image 20250107142408.jpg

老年男性患者，进行性排尿困难，尿流变细、费力（前列腺增生典型表现），B超检查示前列腺54mm×45mm×38mm（正常大小约为40mm×30mm×20mm，提示前列腺体积增大），结合患者的病史、临床表现和相关检查，应诊断为前列腺增生。患者经药物治疗后症状无明显改善，最大尿流率8ml/s表明梗阻较为严重，提示有手术指证。患者心肺肝肾功能正常，全身情况较好，故下一步首选的治疗方案是经尿道前列腺切除术（TURP）（C对），该术式适用于大多数良性前列腺增生病人，是目前最常用的手术方式。
耻骨上经膀胱前列腺切除术（A错）仅用于巨大前列腺或合并有膀胱结石的患者。
雌激素（B错）对患者心血管系统的副作用较大，故不宜应用。α受体阻滞剂主要用于前列腺增生体积较小、症状较轻的患者，该病人存在明显梗阻，非那雄胺治疗症状无明显改善，加用α受体阻滞剂（D错）对患者病情改善的意义不大。
膀胱穿刺造瘘（E错）主要用于残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全的前列腺增生患者的术前治疗。

考查前列腺增生手术适应症：
排尿梗阻症状严重（夜尿增多，尿流变细、费力），
药物治疗疗效不佳、
残余尿＞50ml，
尿流率＜10ml/s。
以上满足其一即可手术。

去过几次超声科
老师说 B超下前列腺正常约20×30×40mm
膀胱容积约为3经相乘除以2
膀胱厚度不超过6mm
残尿量不超过10-15ml

经尿道前列腺切:良性前列腺增生
睾丸切除:用于睾丸肿瘤（见其他疾病）
经会阴前列腺切除:前列腺癌
耻骨上前列腺切除及耻骨后前列腺切除:巨大的前列腺或合并膀胱结石的病人。

老年男性患者，进行性排尿困难，B超提示前列腺增大，残余尿量400ml，结合患者病史、临床表现和相关检查，该患者最可能的诊断为前列腺增生。患者发热，T39度（高于正常值36～37度），尿常规：WBC30～50/HP（高于正常值0～5/HP），提示合并尿路感染；血BUN及Scr升高，提示肾功能不全，而且患者双肾积水，因此首选的治疗是耻骨上膀胱造瘘引流积水，保护积水肾功能，同时行抗感染治疗（A对E错），
待上述病情明显改善后再行手术治疗（D错）。α受体阻滞剂（B错）、5α还原酶抑制剂（C错）适用于症状较轻、前列腺增生体积较小的病人。

解题关键是：
有积水，先造瘘
有感染：先抗感染
？尿路感染是导尿术禁忌症 所以才不得不膀胱造瘘
（P556）“如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗”
有感染也导尿，别误导别人

尿路感染不是导尿禁忌症

老年男性，排尿困难4年，夜尿4~5次（尿频是前列腺增生最常见的早期症状）。直肠指检可触及前列腺增生Ⅲ°。B超可查残余尿220ml，双肾中度积水，血Cr360umol/L，尿常规：白细胞20~30个/HP，考虑为前列腺增生所导致的尿潴留、肾积水和肾功能不全，此时应该引流尿液以缓解尿潴留症状，故答案选择留置导尿（C对）。膀胱造瘘术（B错）主要用于插入导尿管失败的患者。

乱说。该患者明显是由于尿路梗阻，肾功能不全，禁忌手术！！！先试着导尿，导尿不行就得耻骨上膀胱造瘘解除尿路梗阻，肾功能改善后再做前列腺切除

你也没全说对吧，首先尿白细胞高了，提示尿道有感染。他血肌酐360明显高了，提示肾功能不全，而且双肾都中度积水，这种只能是先引流尿液并抗感染后，等有明显改善后再择期手术，反正就是有尿路感染、肾积水、肾功能不全还有残余尿量过多都要先通过导尿管或膀胱造瘘引流尿液控制感染后再手术，搞不懂出题老头咋想的三度增生放导尿管不会导致创伤出血吗，还是出题老头的出题意图是想表达先无创不行的话再有创吗🤔，总之想把出题老头前列腺切了😡

患者腹部外伤，出现下腹部压痛反跳痛，导尿导出300ml黄色液体，伴有排尿困难，彩超提示前列腺增生，结合患者的表现和辅助检查，提示为前列腺增生，最常用的手术方式是经尿道前列腺切除术（A对）。经尿道腺性膀胱炎切除术和剖腹探查不属于前列腺增生的治疗（BC错）。治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有α-肾上腺素能受体阻滞剂（α受体阻滞剂）、5α还原酶抑制剂和植物类药等（DE错）。

因为患者有外伤史，本身就有可能发生低血压性休克，这个时候再用α受体拮抗剂，有加重低血压的风险

怎么老要别人脑补病情真是服了，入院血压都不给测啊

前面那个是残尿量＜50ml，可以先药物治疗，α起效快，5α那个起效慢，这道题，引流尿300ml＞50ml，已经有手术指征了

老年男性患者，尿线变细，尿频，夜尿增多，超声提示前列腺体积增大，血清PSA1.7ng/ml（血清前列腺特异性抗原，正常值：＜4ng/ml，暂排除前列腺癌），结合患者的病史、临床表现和相关检查，应诊断为前列腺增生，经尿道前列腺切除可以马上缓解该患者的急性症状，当仅在巨大的前列腺或有合并巨大膀胱结石者选用，多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术（BC错）。5α还原酶抑制剂（A错）通过阻止睾酮转变为有活性的双氢睾酮，进而使前列腺体积部分缩小，改善排尿症状。但一般在服药3个月左右见效，不能缓解急性症状。患者无尿路感染（无尿痛、尿常规正常），不选抗感染（D错）。α受体阻滞剂（E对）能有效降低前列腺平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。

解决急性尿潴留首选：a受体阻滞剂，如特拉唑嗪
5a还原酶抑制剂：服药后3个月后才起效，如非那雄胺
非那雄胺是让它变小的，所以慢

老年男性患者，确诊良性前列腺增生，有明显梗阻、反复尿潴留，肺肝肾功能良好，若选择保守治疗，可选用ɑ受体阻滞剂（C对）、5α还原酶抑制剂和植物类药等。间歇导尿（A错）易导致泌尿系感染。抗炎治疗（B错）为合并有泌尿系感染的对症治疗。激光治疗（D错）虽可用于治疗前列腺增生，但费用昂贵，一般用于不能耐受手术的病人。

1、【保守治疗】可选用【ɑ受体阻滞剂】治疗。α受体阻滞剂起效迅速，可立即改善排尿症状、增加尿流速，但仅对前列腺增生体积较小的病人有效。👉对于【体积较大】的前列腺增生，可采用【α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂】联合应用。
2、间歇导尿易引发泌尿系感染不可取。

a受体阻滞剂 可以抑制平滑肌兴奋。

老年男性患者患有良性前列腺增生，尿频排尿困难半年余，发生急性尿潴留4次，症状严重有明显梗阻。查体一般情况良好，肺肝肾功能检查未见异常，应首选手术治疗（ C对）。长期留置导尿管（A错）易引发泌尿系感染不可取。服用5α-还原酶抑制剂（B错）主要用于症状较轻的患者。抗感染治疗（D错）为合并泌尿系统感染者的治疗手段，该病例并无明显感染症状。尿道扩张（E错）不能用于发生过尿潴留的严重尿道梗阻患者。

既往有急性尿潴留是手术指征

手术指征：＞50ml，＜10ml/s。反复尿潴留、反复感染、结石、尿血、肾衰。

肺，肝，肾功能无异常，出题老师在拼命暗示中。

老年男性患者，进行性排尿困难（前列腺增生典型表现），直肠指检前列腺体积增大，中央沟消失，表面尚光滑，质地中等（提示可能为前列腺增生），结合患者病史、临床表现和相关检查，首先考虑的疾病是前列腺增生。患者最大尿流率10ml/s，处于手术和药物治疗临界值，该患者尚无明显尿潴留症状，一般情况良好，故可以首选药物治疗（C对）。如果药物治疗效果不佳，再选用手术治疗（D错）。膀胱造瘘（A错）主要用于残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全的前列腺增生患者的术前治疗。根治性前列腺切除术（B错）主要用于前列腺癌的治疗。膀胱切开取石（E错）主要用于膀胱结石的治疗。

1.先看有无尿潴留，尿路梗阻∶
无：药物治疗 有
2.再看有无急性尿潴留∶
有∶导尿
3.尿流率＜10+残尿量＞50
有感染∶先造瘘，二期手术 无感染∶TURP

PSA正常＜4.0ng/mL

＞4.0ng/mL提示前列腺癌
前列腺癌一般PSA＞10ng/L

4-10的时候要看FPSA/TPSA比值，小于0.16癌的概率大，大于0.16良性可能性大，大于10才是提示癌变可能

题没错
前列腺增生排尿困难导致长期反复的膀胱逼尿肌代偿性增生、肥大，在超声上表现为膀胱壁毛糙

男，近期每晚起夜3次（夜尿增多），检查发现前列腺增大，残余尿25ml，前列腺体积22ml（前列腺增大），尿流速9ml/s（尿流速下降），活检评分7分（Gleason评分7分为前列腺癌中危），请问首选治疗方法是手术（根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌最有效的方法）（A对）。化疗在晚期前列腺癌，尤其是CRPC的治疗中具有一定价值（B错）；内分泌治疗为雄激素去除治疗，去势治疗是其主要方法，初期多数会表现出理想疗效，但最终仍会出现病情的进一步进展（C错）；观察不用于前列腺癌的治疗（D错）；对于器官局限性肿瘤，根治性放疗能达到近似治愈的效果，其5～10年内的无瘤存活率可与根治性前列腺切除术相似。姑息性放疗主要用于前列腺癌骨转移病灶的治疗，达到缓解疼痛症状（E错）。

考查前列腺增生手术适应症：残余尿＞50ml，尿流率＜10ml/s。既往有急性尿潴留
以上满足其一即可手术。
这是前列腺癌 不是前列腺增生 都活检了 gleason评分都出来了 肯定是癌了

“Gleason评分（GS）为主要及次要肿瘤区分级之和，范围为2～10分。根据Gleason评分≤6、7、≥8将病人分为低危、中危、高危组，评分越高，预后越差…前列腺切除术是治疗前列腺癌最有效的方法，手术要点是切除前列腺和精囊，而后进行排尿通路重建，并根据病人危险分层和淋巴结转移情况决定是否行淋巴结清扫”。

尿我一手（尿 50 10 手术）